ЗАЯВКА № 13577-6879 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Камбарский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Борковская основная общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ "Борковская ООШ"
Адрес 427940 Камбарский район, Ленина, 19
Руководитель (директор) Короткова Любовь Васильевна
Телефон +7(341)5335537
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Малий Данила Евгеньевич 9 08.04.2004 167 Защитник
2 Злыгостев Савелий Андреевич 9 14.05.2003 168 Центровой
3 Иванов Игорь Петрович 9 05.07.2003 170 Нападающий
4 Заколодкин Михаил Александрович 9 30.05.2003 170 Центровой
5 Усанов Александр Андреевич 9 28.05.2003 176 Разыгрывающий
6 Третьяков Дмитрий Алексеевич 8 24.09.2004 167 Легкий форвард
7 Лихачев Антон Анатольевич 8 02.05.2004 169 Центровой
8 Деськов Евгений Сергеевич 7 07.02.2005 168 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Порошин Владислав Васильевич 11.04.1991 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Борковская ООШ"
Короткова Любовь Васильевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Борковская ООШ"
Порошин Владислав Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).