ЗАЯВКА № 10013 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Дорогобужский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Верхнеднепровская средняя общеобразовательная школа №1"
Краткое название МБОУ Верхнеднепровская СОШ №1
Адрес 215750 ул.Советская, д.1, пгт.Верхнеднепровский, Дорогобужский р-н, Смоленская обл.
Руководитель (директор) Мартынова Елена Александровна
Телефон +7 4814453083
Веб-сайт vdsosh1.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Умников Александр Владимирович 11 18.02.2001 176 Центровой
2 Галаев Игорь Алексеевич 8 14.03.2005 167 Защитник
3 Титаренко Владислав Сергеевич 9 15.09.2004 168 Нападающий
4 Егоров Валерий Александрович 8 10.10.2004 179 Защитник
5 Лисиченков Иван Владимирович 8 27.10.2003 165 Нападающий
6 Розов Павел Дмитриевич 8 10.10.2004 174 Нападающий
7 Секеров Семен Сергеевич 8 19.01.2005 180 Разыгрывающий
8 Романов Михаил Алексеевич 7 27.02.2005 182 Защитник
9 Шепарцов Дмитрий Борисович 7 15.12.2005 174 Нападающий
10 Быков Антон Павлович 6 10.01.2006 168 Защитник
11 Гусаров Владимир Романович 8 05.06.2004 178 Разыгрывающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фомин Сергей Анатольевич 14.08.1961 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Верхнеднепровская СОШ №1
Мартынова Елена Александровна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Верхнеднепровская СОШ №1
Фомин Сергей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).