ЗАЯВКА № 3018 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Приморский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 582 с углубленным изучением английского и финского языков Приморского района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ СОШ № 582
Адрес 197373, Санкт-Петербург, ул.Ильюшина, дом 15, корп. 3, литер А.
Руководитель (директор) Потапова Людмила Леонидовна
Телефон +7(781)2349543
Веб-сайт http://school582.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тайдулов Александр Вячеславович 10 11.07.2002 170 Защитник
2 никитин кирилл Вячеславович 10 28.09.2001 165 Нападающий
3 Сторожев Даниил Дмитриевич 10 07.06.2002 176 Защитник
4 Новицкий Владимир Андреевич 9 02.08.2003 167 Нападающий
5 Захаров Артем Вадимович 9 15.09.2003 165 Нападающий
6 Степанов Дмитрий Игоревич 9 08.07.2003 175 Защитник
7 Василевский Георгий Павлович 10 04.02.2003 176 Защитник
8 Мамарасулов Тимур Рустамович 10 25.06.2002 174 Защитник
9 Долматов Иван Романович 9 18.11.2003 170 Защитник
10 Пахуцкий Александр Андреевич 9 17.03.2003 174 Центровой
11 Кичигин Даниил Александрович 10 14.09.2002 170 Разыгрывающий
12 Хомяков Тимофей Павлович 8 30.12.2003 170 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Головинская Марина Анатольевна 16.03.1961 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ № 582
Потапова Людмила Леонидовна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ № 582
Головинская Марина Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).