ЗАЯВКА № 12466-8613 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Тамалинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа с. Вишнёвое Тамалинского района Пензенской области имени дважды Героя Советского Союза, маршала Н.И. Крылова
Краткое название МБОУ СОШ с. Вишнёвое Тамалинского района Пензенской области имени дважды Героя Советского Союза, маршала Н.И.Крылова
Адрес Пензенская область, Тамалинский район, село Вишневое улица Крылова , д.49
Руководитель (директор) Абрамова Ольга Анатольевна
Телефон +7(841)6934535
Веб-сайт вишнёвое.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мякота Вадим Петрович 11 19.03.2002 180 Центровой
2 Есимкин Максим Анатольевич 11 24.09.2001 179 Защитник
3 Захаров Данила Сергеевич 11 10.07.2001 182 Нападающий
4 Архипов Сергей Алексеевич 11 14.05.2002 170 Легкий форвард
5 Егорушкин Василий Викторович 10 05.04.2003 176 Разыгрывающий
6 Живов Денис Александрович 10 21.09.2003 178 Тяжелый форвард
7 Пимченков Иван Александрович 10 17.09.2002 180 Защитник
8 Ермолаев Андрей Викторович 10 12.06.2003 179 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ликучев Вячеслав Анатольевич 24.09.1971 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ с. Вишнёвое Тамалинского района Пензенской области имени дважды Героя Советского Союза, маршала Н.И.Крылова
Абрамова Ольга Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ с. Вишнёвое Тамалинского района Пензенской области имени дважды Героя Советского Союза, маршала Н.И.Крылова
Ликучев Вячеслав Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).