ЗАЯВКА № 14712-6628 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Северный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ «Школа № 141 имени Героя Советского Союза Рихарда Зорге»
Краткое название ГБОУ Школа № 141
Адрес Зорге ул., д. 4, Москва, 123308
Руководитель (директор) Худошин Виталий Валерьевич
Телефон +7(499)9430788
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Матюшин Георгий Тристанович 11 18.07.2001 189 Центровой
2 Мхитарян Серж Грачяевич 11 30.10.2001 180 Защитник
3 Зенин Александр Александрович 11 23.03.2001 182 Нападающий
4 Рязанов Даниил Дмитриевич 11 03.08.2001 185 Разыгрывающий
5 Гольнев Михаил Александрович 11 31.08.2001 190 Защитник
6 Паламарчук Андрей Александрович 10 14.03.2002 195 Центровой
7 Паламарчук Богдан Александрович 10 14.03.2002 188 Разыгрывающий
8 Поспелов Юрий Евгеньевич 11 14.06.2001 185 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Давыдова Ольга Васильевна 27.05.1982 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Школа № 141
Худошин Виталий Валерьевич  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ Школа № 141
Давыдова Ольга Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).