Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12784-4796 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Томская область
Муниципальное образование Верхнекетский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Клюквинская средняя общеобразовательная школа-интернат" Верхнекетского района Томской области
Краткое название МБОУ "Клюквинская СОШИ"
Адрес Титова дом 6 квартира 2
Руководитель (директор) Чумаченко Татьяна Ивановна
Телефон +7(892)3409538
Веб-сайт http;//ver-klschool.edu.tomsk.ru/new/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Буланов Дмитрий Алексеевич 9 06.05.2003 170 Защитник
2 Самайлюк Даниил Петрович 9 08.01.2003 170 Нападающий
3 Закуринов Антон Андреевич 11 16.11.2000 180 Центровой
4 Жихров Дмитрий Андреевич 8 25.05.2004 180 Защитник
5 Ухов Кирилл Витальевич 8 16.07.2004 170 Защитник
6 Аржаников Александр Викторович 11 14.03.2001 175 Нападающий
7 Самайлюк Михаил Петрович 11 10.04.2001 175 Защитник
8 Май Данила Юрьевич 11 08.06.2001 176 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чумаченко Константин Александрович 01.04.1982 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Клюквинская СОШИ"
Чумаченко Татьяна Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Клюквинская СОШИ"
Чумаченко Константин Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).