ЗАЯВКА № 14630-3137 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Вяземский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя школа № 4 имени Героя Советского Союза А.Б.Михайлова
Краткое название МБОУ СШ № 4
Адрес Смоленская область, город Вязьма, улица Ленина, дом 47
Руководитель (директор) Мимангалиева Галина Ивановна
Телефон +7(481)3142142
Веб-сайт school4vyazma.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Рапей Алина Алексеевна 8 27.08.2004 165 Защитник
2 Макарова Снежана Алексеевна 8 01.11.2003 175 Центровой
3 Пономарева Валерия Сергеевна 10 11.10.2002 175 Разыгрывающий
4 Дудченко Юлия Сергеевна 10 02.01.2002 175 Защитник
5 Виноградская Кристина Сергеевна 10 30.06.2002 175 Легкий форвард
6 Савинская Ирина Михайловна 10 09.09.2002 175 Легкий форвард
7 Короленко Елена Михайловна 10 16.01.2002 176 Нападающий
8 Рогова Ольга Викторовна 10 16.10.2002 175 Нападающий
9 Романова Ирина Юрьевна 11 10.11.2001 175 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бордаков Иван Анатольевич 23.10.1974 Главный тренер [email protected]
2 Демченкова Татьяна Григорьевна 25.10.1978 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ № 4
Мимангалиева Галина Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СШ № 4
Бордаков Иван Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).