ЗАЯВКА № 14609-3137 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Вяземский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя школа № 4 имени Героя Советского Союза А.Б.Михайлова
Краткое название МБОУ СШ № 4
Адрес Смоленская область, город Вязьма, улица Ленина, дом 47
Руководитель (директор) Мимангалиева Галина Ивановна
Телефон +7(481)3142142
Веб-сайт school4vyazma.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лукин Вадим Александрович 6 08.02.2005 165 Нападающий
2 Трасковский Антон Витальевич 6 12.04.2006 165 Нападающий
3 Шалдамбоев Илья Александрович 6 31.08.2006 165 Нападающий
4 Ткачев Иван Дмитриевич 7 01.06.2005 180 Защитник
5 Ходаков Олег Александрович 9 04.07.2003 170 Нападающий
6 Беликов Спартак Станиславович 10 11.07.2003 178 Защитник
7 Минченков Денис Русланович 10 16.06.2002 180 Легкий форвард
8 Гребенников Александр Сергеевич 10 26.07.2002 187 Центровой
9 Скворцов Евгений Андреевич 10 28.05.2002 182 Легкий форвард
10 Смирнов Антон Михайлович 10 17.10.2002 185 Легкий форвард
11 Алиев Ахмед Джейюн оглы 11 23.07.2001 176 Разыгрывающий
12 Камалов Газанфар Али оглы 11 01.01.2001 180 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бордаков Иван Анатольевич 23.10.1974 Главный тренер [email protected]
2 Демченкова Татьяна Григорьевна 25.10.1978 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ № 4
Мимангалиева Галина Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СШ № 4
Бордаков Иван Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).