ЗАЯВКА № 4904 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Курьинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Казанцевская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МКОУ "Казанцевская средняя общеобразовательная школа"
Адрес 658331 , Алтайский край, Курьинский район, Школьная, 13
Руководитель (директор) Морозова Тамара Анатольевна
Телефон +7(385)7626316
Веб-сайт http://kazancewo.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шамов Илья Алексеевич 9 09.01.2004 173 Разыгрывающий
2 Каравайцев Максим Владимирович 9 15.04.2003 174 Центровой
3 Тирранен Юрий Владиславович 9 31.05.2003 180 Разыгрывающий
4 Трушин Роман Сергеевич 8 10.02.2005 170 Защитник
5 Семыкин Даниил Алексеевич 11 07.02.2001 178 Нападающий
6 Шестаков Никита Игоревич 10 30.07.2001 175 Защитник
7 Устьянцев Максим Александрович 7 12.12.2005 169 Центровой
8 Тарасов Владислав Алесеевич 8 25.11.2004 165 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шамов Алексей Анатольевич 11.02.1982 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Казанцевская средняя общеобразовательная школа"
Морозова Тамара Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Казанцевская средняя общеобразовательная школа"
Шамов Алексей Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).