Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 4904 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Название клуба ШБК «Победа»
Муниципальное образование Курьинский район
Населенный пункт село Казанцево
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Казанцевская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МКОУ "Казанцевская средняя общеобразовательная школа"
Адрес 658331 , Алтайский край, Курьинский район, Школьная, 13
Руководитель (директор) Морозова Тамара Анатольевна
Телефон +7(385)7626316
Веб-сайт http://kazancewo.ucoz.ru
Адрес e-mail
tam32007@yandex.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Семыкин Даниил Алексеевич 11 07.02.2001 178 Нападающий
2 Трушин Роман Сергеевич 8 10.02.2005 170 Защитник
3 Шестаков Никита Игоревич 10 30.07.2001 175 Защитник
4 Каравайцев Максим Владимирович 9 15.04.2003 174 Центровой
5 Тирранен Юрий Владиславович 9 31.05.2003 180 Разыгрывающий
6 Шамов Илья Алексеевич 9 09.01.2004 173 Разыгрывающий
7 Устьянцев Максим Александрович 7 12.12.2005 169 Центровой
8 Тарасов Владислав Алесеевич 8 25.11.2004 165 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Шамов Алексей Анатольевич 11.02.1982 Тренер +7(983)6081402 shamov.aleksey.82@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МКОУ "Казанцевская средняя общеобразовательная школа"
Морозова Тамара Анатольевна
Подпись
Печать
(учитель ФК) МКОУ "Казанцевская средняя общеобразовательная школа"

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).