ЗАЯВКА № 177 от 08.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Ханты-Мансийский автономный округ-ЮГРА
Муниципальное образование Город Когалым
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 6" города КогалымаМАОУ "Средняя школа № 6"
Краткое название МАОУ "Средняя школа № 6"
Адрес 628482 Тюменская область 628484, Российская Федерация, ХМАО - Югра, г. Когалым, ул. Бакинская, дом 29
Руководитель (директор) Дзюба Ольга Ивановна
Телефон +7(346)6723570
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Котельник Сергей Сергеевич 11 24.11.2001 178 Нападающий
2 Брежнев Артём Витальевич 11 11.09.2001 174 Центровой
3 Акмулов Денис Фанисович 11 20.01.2001 179 Нападающий
4 Костарёв Антон Дмитриевич 11 15.09.2001 177 Защитник
5 Узбеков Артур Рустамович 11 16.07.2001 191 Защитник
6 Иноземцев Егор Александрович 11 21.12.2001 190 Разыгрывающий
7 Кокаулин Данил Александрович 9 29.01.2003 192 Разыгрывающий
8 Горовенко Данил Витальевич 9 19.05.2003 170 Тяжелый форвард
9 Украинец Сергей Александрович 9 03.11.2003 168 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Самарин Александр Николаевич 14.12.1978 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "Средняя школа № 6"
Дзюба Ольга Ивановна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ "Средняя школа № 6"
Самарин Александр Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).