Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15136-2932 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование Кыштымский городской округ
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение основная общеобразовательная школа №4
Краткое название МОУ ООШ №4
Адрес улица Кирова 78
Руководитель (директор) Зайцев Александр Бороисович
Телефон +7(951)4459360
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Самохвалов Никита Александрович 9 28.10.2003 175 Нападающий
2 Купцов Сергей Александрович 9 19.06.2003 172 Центровой
3 Ковыляев Семен Ильич 9 16.10.2003 170 Защитник
4 Кириченко Роман Алексеевич 9 30.09.2003 171 Разыгрывающий
5 Ерошкин Иван Сергеевич 9 08.01.2003 174 Защитник
6 Богаткин Кирилл иванович 9 22.10.2002 174 Нападающий
7 Беспалов Иван Михайлович 9 17.11.2003 170 Легкий форвард
8 Алферов Иван Дмитриевич 9 21.01.2003 178 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гаврюшина Татьяна Геннадьевна 29.03.1976 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ ООШ №4
Зайцев Александр Бороисович  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ ООШ №4
Гаврюшина Татьяна Геннадьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).