ЗАЯВКА № 12105 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Псковская область
Муниципальное образование Островский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Воронцовская средняя школа" МО "Островский район"
Краткое название МБОУ "Воронцовская СШ"
Адрес Псковская область, Островский район, село Воронцово, ул. Григорьева дом 22
Руководитель (директор) Никандрова Вера Александровна
Телефон +7(921)2158110
Веб-сайт org117pskovedu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Николаев Даниил Анатольевич 11 20.12.2001 185 Центровой
2 Васильев Владимир Алексеевич 11 11.05.2001 181 Разыгрывающий
3 Соломин Яков Константинович 11 25.04.2002 175 Нападающий
4 Алексеев Дмитрий Алексеевич 9 10.04.2003 177 Защитник
5 Павлов Владислав Николаевич 9 04.01.2004 175 Защитник
6 Гараев Никита Русланович 9 23.10.2003 176 Нападающий
7 Кузьмин Иван Сергеевич 9 24.04.2004 175 Нападающий
8 Кронштатов Евгений Сергеевич 10 10.12.2001 172 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Омелюк Игорь Федорович 01.10.1965 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Воронцовская СШ"
Никандрова Вера Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Воронцовская СШ"
Омелюк Игорь Федорович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).