ЗАЯВКА № 1856 от 21.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Варнавинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Михаленинская основная школа
Краткое название МБОУ Михаленинская ОШ
Адрес 606763 Варнавинский район улица Школьная дом 2
Руководитель (директор) Чернышова Елена Владимировна
Телефон +7(904)9191333
Веб-сайт mihskol2011.camomy.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Захлыстин Максим Павлович 8 20.08.2003 154 Разыгрывающий
2 Барабаш Анатолий Игоревич 8 23.06.2003 162 Защитник
3 Алехин Андрей Иванович 8 07.01.2001 185 Центровой
4 Чернов Никита Юрьевич 6 11.01.2006 145 Нападающий
5 Кузьмицкий Максим Андреевич 6 22.07.2005 148 Нападающий
6 Кащавцев Алексей Александрович 5 01.11.2006 150 Защитник
7 Барабаш Тимофей Игоревич 5 18.09.2006 155 Защитник
8 Аксенов Аким Андреевич 5 18.12.2006 149 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Скоков Александр Евгеньевич 19.10.1988 Главный тренер [email protected]
2 Скоков Евгений Григорьевич 10.02.1956 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Михаленинская ОШ
Чернышова Елена Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Михаленинская ОШ
Скоков Александр Евгеньевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).