ЗАЯВКА № 16663-5236 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Сухой Лог»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №10"
Краткое название МАОУ СОШ №10
Адрес Российская Федерация, Свердловская область, Сухоложский район с. Новопышминское, ул. Ленина, д. 70
Руководитель (директор) Просвирякова Ольга Анатольевна
Телефон +7(343)7399245
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Панкович Валентин Денисович 5 19.06.2002 180 Нападающий
2 Гуляев Никита Юрьевич 5 05.04.2002 178 Защитник
3 Бусов Данил Алексеевич 5 22.06.2002 200 Центровой
4 Кушнарев Данил Артемович 5 07.05.2003 179 Нападающий
5 Варакин Кирилл Андреевич 5 23.09.2003 178 Разыгрывающий
6 Донгузов Денис Сергеевич 5 29.10.2003 178 Защитник
7 Мазаник Александр Андреевич 5 18.12.2003 175 Легкий форвард
8 Кочнев Антон Витальевич 5 29.07.2004 167 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пилипака Станислав Валерьевич 19.04.1983 Тренер [email protected]
2 Шамбер Сергей Леонидович 13.02.1988 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ №10
Просвирякова Ольга Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ СОШ №10
Пилипака Станислав Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).