ЗАЯВКА № 11361 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Карсунский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Карсунская средняя школа имени Д.Н. Гусева
Краткое название МБОУ Карсунская СШ им. Д.Н. Гусева
Адрес 433210, Карсунский район, р.п. Карсун, ул. Мира д.16
Руководитель (директор) Кабакова Н.А.
Телефон +7(842)4622656
Веб-сайт http://karsunschool.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Рымбаев Дмитрий Александрович 11 31.05.2001 188 Защитник
2 Орлов Максим Владимирович 11 23.07.2001 181 Центровой
3 Хайретдинов Салават Фергатович 11 16.05.2001 185 Разыгрывающий
4 Дронин Даниил Алексеевич 11 19.10.2001 184 Центровой
5 Тахтилов Александр Владимирович 11 28.06.2001 178 Центровой
6 Ефимов Дмитрий Михайлович 10 07.08.2002 171 Легкий форвард
7 Матросов Дмитрий Алексеевич 10 11.09.2003 179 Защитник
8 Кандаков Никита Александрович 10 19.06.2002 175 Тяжелый форвард
9 Ерёмин Дмитрий Алексеевич 10 14.04.2002 176 Разыгрывающий
10 Бакшеев Дмитрий Александрович 11 08.07.2001 170 Центровой
11 Нагин Эмиль Эльдусович 10 27.07.2002 180 Нападающий
12 Лукъянчиков Илья Александрович 10 02.08.2002 181 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шишкарёв Дмитрий Юрьевич 28.03.1989 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Карсунская СШ им. Д.Н. Гусева
Кабакова Н.А.  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ Карсунская СШ им. Д.Н. Гусева
Шишкарёв Дмитрий Юрьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).