ЗАЯВКА № 15643-5245 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Инзенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Инзенская средняя школа №4 имени Е.Я.Вологодской
Краткое название МБОУ Инзенская СШ№4
Адрес Ульяновская область, г.Инза, ул.Революции, д.53
Руководитель (директор) Царева Виктория Вячеславовна
Телефон +7(784)2412658
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Исаев Денис Олегович 11 21.07.2001 181 Центровой
2 Ахтемов Альмир Рашидович 11 12.05.2001 178 Защитник
3 Шамсутдинов Никита Олегович 10 03.02.2003 177 Защитник
4 Захаров Захар Владимирович 10 22.11.2002 177 Защитник
5 Куренков Александр Олегович 8 09.06.2004 173 Нападающий
6 Столыпин Кирилл Александрович 8 10.05.2004 175 Нападающий
7 Лыдин Дмитрий Александрович 8 29.08.2004 167 Разыгрывающий
8 Корчун Даниил Дмитриевич 9 23.09.2003 178 Центровой
9 Чульмяков Павел Владимирович 9 09.07.2003 173 Защитник
10 Елчев Юрий Михайлович 9 14.04.2003 173 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кривов владимир Алексеевич 07.11.1963 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Инзенская СШ№4
Царева Виктория Вячеславовна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ Инзенская СШ№4
Кривов владимир Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).