ЗАЯВКА № 15222-1 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Индустриальный район города Перми
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Автономное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная школа № 109"
Краткое название МАОУ "СОШ № 109"
Адрес Мира,4
Руководитель (директор) Шабунина Мария Афанасьевна
Телефон +7(343)2280268
Веб-сайт school109.1class.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дедовский Никита Викторович 7 18.02.2005 179 Центровой
2 Чумарин Всеволод Александрович 8 17.01.2004 185 Центровой
3 Гусев Владислав Александрович 6 11.11.2005 175 Защитник
4 Хасанов Руслан Маратович 7 14.05.2005 170 Разыгрывающий
5 Стерляжникоа Глеб Николаевич 8 17.08.2004 175 Защитник
6 Пшеничников Иван Романович 8 01.09.2004 170 Разыгрывающий
7 Зыков Тимофей Михайлович 8 02.09.2004 174 Защитник
8 Савиновский Роман Александрович 6 18.09.2005 170 Защитник
9 Титов Артем Александрович 7 14.12.2004 173 Легкий форвард
10 Билалов Даянат Мушфиг оглы 6 13.01.2005 172 Нападающий
11 Носков Михаил Николаевич 6 27.02.2006 168 Легкий форвард
12 Ярославцев Евгений Романович 6 01.04.2005 169 Нападающий
13 Харламов Юрий Алексеевич 6 19.02.2006 171 Центровой
14 Кирьянов Александр Дмитриевич 6 04.06.2006 167 Разыгрывающий
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Машкин Евгений Анатольевич 24.10.1984 Главный тренер [email protected]
2 Михалева Зоя Геннадьевна 22.05.1973 Помощник тренера [email protected]
3 Бучнева Юлия Алексеевна 04.04.1971 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "СОШ № 109"
Шабунина Мария Афанасьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ "СОШ № 109"
Машкин Евгений Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).