ЗАЯВКА № 18059-115 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Красносельский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Лицей № 395
Краткое название Лицей № 395
Адрес 198205
Руководитель (директор) Сергеева Светлана Петровна
Телефон +7 9219568218
Веб-сайт http://licey395.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Романов Василий Викторович 11 29.07.2001 178 Нападающий
2 Котельников Григорий Львович 11 17.08.2001 180 Защитник
3 Манышев Илья Алексеевич 10 24.01.2002 186 Защитник
4 Кривоносов Иван Александрович 11 23.03.2001 179 Нападающий
5 Васильев Евгений Вадимович 10 07.04.2002 175 Центровой
6 Вересов Илья Петрович 10 13.09.2002 180 Тяжелый форвард
7 Клещев Семен Михайлович 10 23.05.2002 190 Защитник
8 Горобченко Илья Вадимович 11 10.06.2001 172 Центровой
9 Тимченко Дмитрий Алексеевич 8 04.08.2004 180 Тяжелый форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Блинов Роман Сергеевич 11.04.1991 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Лицей № 395
Сергеева Светлана Петровна  
Подпись Печать
Тренер Лицей № 395
Блинов Роман Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).