Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 2072 от 21.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Город Тверь Пролетарский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Средняя Школа №30
Краткое название МБОУ СШ №30
Адрес г. Тверь, ул.Академическая, 18
Руководитель (директор) Столярова Наталья Викторовна
Телефон +7(482)2444145
Веб-сайт http://www.school.tver.ru/admin/school/30/contact Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Талых Денис Евгеньевич 10 14.10.2002 188 Центровой
2 Власов Андрей Алексеевич 10 14.04.2002 180 Тяжелый форвард
3 Шемелев Дмитрий Сергеевич 9 25.08.2003 178 Разыгрывающий
4 Касумов Арсен Магамедович 10 31.05.2002 175 Защитник
5 Царёв Иван Леонидович 10 29.06.2002 165 Легкий форвард
6 Блинков Егор Александрович 9 17.07.2003 185 Нападающий
7 Журавлёв Максим Викторович 8 07.03.2003 170 Защитник
8 Ухабов Кирилл Евгеньевич 9 01.02.2003 175 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Самуйлов Евгений Рудольфович 20.06.1960 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ №30
Столярова Наталья Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СШ №30
Самуйлов Евгений Рудольфович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).