ЗАЯВКА № 16634-4810 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Багратионовский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Средняя Школа Города Багратионовска"
Краткое название МБОУ "Средняя Школа Города Багратионовска"
Адрес 238420 Ул. Пограничная 68
Руководитель (директор) Жаркова Гуля Равиловна
Телефон +7(401)5632746
Веб-сайт bagrat-bssh.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Корощенко Родион Петрович 11 21.05.2001 180 Защитник
2 Баринов Максим Игоревич 10 16.01.2003 176 Нападающий
3 Юрлов Алексей Владимирович 10 24.09.2002 178 Центровой
4 Милованов Сергей Александрович 10 12.09.2002 176 Центровой
5 Медведь Анатолий Владимирович 10 18.12.2002 179 Защитник
6 Баскаков Алексей Павлович 9 05.11.2003 168 Центровой
7 Лемешев Егор Валерьевич 9 29.03.2003 174 Защитник
8 Парфенов Роман Дмитриевич 9 17.03.2003 180 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тебекин Олег Вячеславович 30.06.1974 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Средняя Школа Города Багратионовска"
Жаркова Гуля Равиловна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Средняя Школа Города Багратионовска"
Тебекин Олег Вячеславович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).