ЗАЯВКА № 1478 от 19.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Тольятти Автозаводской район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Городского Округа Тольятти МБУ "Школа № 72"
Краткое название МБУ "Школа № 72"
Адрес 445039, Самарская обл., Тольятти г, ул. Автостроителей, 92
Руководитель (директор) Гамов Сергей Иванович
Телефон +7(987)4543014
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ермолаев Алексей Алексеевич 11 05.03.2001 180 Центровой
2 Мирзаев Шемсетдин Бабаханович 11 08.09.2001 188 Нападающий
3 Истрашкин Максим Алексеевич 11 15.08.2001 187 Разыгрывающий
4 Красиков Константин Сергеевич 11 21.06.2001 173 Центровой
5 Лебедев Михаил Анатоевич 11 14.12.2000 180 Центровой
6 Цацин Дмитрий Александрович 11 19.04.2001 175 Нападающий
7 Сосновцев Марк Александрович 11 12.09.2001 180 Нападающий
8 Камагаев Егор Максимович 11 11.06.2001 183 Защитник
9 Агабабян Иван Анатольевич 10 06.03.2002 178 Защитник
10 Базалюк Владимир Владимирович 10 29.01.2004 177 Нападающий
11 Хафизов Руслан Азатович 10 19.11.2001 177 Нападающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Земцова Елена Юрьевна 24.02.1972 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ "Школа № 72"
Гамов Сергей Иванович  
Подпись Печать
Главный тренер МБУ "Школа № 72"
Земцова Елена Юрьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).