ЗАЯВКА № 16857-5162 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Холмогорский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Емецкая средняя школа имени Н.М. Рубцова" МО "Холмогорский муниципальный район" Архангельской области
Краткое название Емецкая средняя школа
Адрес 164537 Холмогорский район, с. Емецк, ул. Рубцова,1
Руководитель (директор) Черникова Ирина Леонидовна
Телефон +7(881)3022226
Веб-сайт http://emetsksc.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Колобов Дмитрий Сергеевич 10 31.10.2002 183 Центровой
2 Кузнецов Сергей Алексеевич 9 03.07.2003 164 Защитник
3 Гущин Владимир Михайлович 9 31.03.2003 165 Нападающий
4 Чистиков Андрей Сергеевич 9 16.11.2003 184 Защитник
5 Кушков Иван Николаевич 8 27.05.2004 160 Нападающий
6 Дубаневич Назар Сергеевич 7 26.09.2005 154 Легкий форвард
7 Кузаков Евгений Игоревич 9 05.07.2003 185 Центровой
8 Емельянов Кирилл Вячеславович 9 06.05.2003 178 Тяжелый форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Белоусова Виктория Евгеньевна 05.10.1987 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Емецкая средняя школа
Черникова Ирина Леонидовна  
Подпись Печать
Тренер Емецкая средняя школа
Белоусова Виктория Евгеньевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).