Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15792-501 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование город Иркутск Правобережный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Школа № 72"
Краткое название МБОУ "Школа № 72"
Адрес Иркутск ул.Рабочая , 21
Руководитель (директор) Яковлева Татьяна Ивановна
Телефон +7(395)2201286
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Варданян Алексан Артурович 9 29.10.2002 180 Нападающий
2 Ермаченко Никита Николаевич 9 13.02.2003 182 Центровой
3 Самсонов Владислав Иванович 9 28.02.2003 175 Защитник
4 Куценко Матвей Артемович 9 31.10.2003 178 Защитник
5 Недорезов Вячеслав Евгениевич 9 23.05.2003 170 Нападающий
6 Алтаев Богдан Игоревич 10 08.10.2002 172 Защитник
7 Толстиков Даниил Владимирович 9 28.11.2003 178 Центровой
8 Турабаев Майсалбек Усенович 9 15.10.2003 172 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сидорчук Александр Алексеевич 02.07.1958 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Школа № 72"
Яковлева Татьяна Ивановна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Школа № 72"
Сидорчук Александр Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).