ЗАЯВКА № 3620 от 26.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Похвистневский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение основная общеобразовательная школа села Малый Толкай
Краткое название ГБОУ ООШ с. Малый Толкай
Адрес Самарская область, Похвитсневский район, село Малый Толкай ,улица Советская 35а
Руководитель (директор) Реблян Ирина Евгеньевна
Телефон +7(937)2082247
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Никишкина Екатерина Петровна 9 11.05.2003 169 Центровой
2 Гурьянова Анна Алексеевна 9 12.05.2003 170 Нападающий
3 Татоян Кристина Рубеновна 9 01.02.2004 169 Защитник
4 Левашкина Олеся Юрьевна 9 18.07.2003 167 Разыгрывающий
5 Заирова Зарина Эркинбаевна 9 31.07.2003 167 Защитник
6 Каргина Ксения Михайловна 8 31.10.2004 172 Нападающий
7 Нуянзина Дарья Валерьев 7 01.03.2005 171 Защитник
8 Салимова Элина Эльфатовна 6 04.02.2006 165 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мичкин Олег Владимирович 21.11.1965 Тренер [email protected]
2 Горбунов Николай Николаевич 04.10.1968 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ ООШ с. Малый Толкай
Реблян Ирина Евгеньевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ ООШ с. Малый Толкай
Мичкин Олег Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).