ЗАЯВКА № 15710-6525 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Чусовской район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Скальнинская основная общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Скальнинская ООШ"
Адрес 618230,Пермский край, город Чусовой, поселок Скальный, улица Гагарина 6 а
Руководитель (директор) Полывяный Александр Юрьевич
Телефон +7(342)5634269
Веб-сайт skalniychus.edusit.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Провков Максим Андреевич 8 18.06.2003 170 Разыгрывающий
2 Ипанов Матвей Вячеславович 8 05.03.2004 178 Центровой
3 Никулин Петр Михайлович 8 10.02.2004 160 Нападающий
4 Михальчук Вадим Андреевич 9 10.09.2003 172 Защитник
5 Тимофеев Максим Владимирович 6 15.11.2005 164 Нападающий
6 Гурбышев Дмитрий Ринатович 9 27.05.2003 168 Защитник
7 Шулятьев Сергей Алексеевич 9 20.02.2003 170 Защитник
8 Келлер Александр Андреевич 7 13.05.2004 168 Легкий форвард
9 Трапезников Сергей Александрович 5 06.12.2006 150 Легкий форвард
10 Якушев Арсений Дмитриевич 6 20.08.2006 164 Защитник
11 Казанцев Виктор Владимирович 8 02.10.2003 176 Центровой
12 Панфилов Никита Сергеевич 6 27.09.2006 162 Защитник
13 Шишкин Данил Андреевич 6 22.12.2006 160 Защитник
14 Полывяный Иван Александрович 6 19.01.2006 156 Защитник
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Полывяный Александр Юрьевич 22.05.1979 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Скальнинская ООШ"
Полывяный Александр Юрьевич  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ "Скальнинская ООШ"
Полывяный Александр Юрьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).