ЗАЯВКА № 429 от 12.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Кировский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетне общеобразовательное учреждение "Школа № 86" городского округа Самара
Краткое название МБОУ Школа № 86 г.о. Самара
Адрес 443109, г.Самаара, ул. Зубчаниновское шоссе, 161
Руководитель (директор) Алексеев Вячеслав Геннадьевич
Телефон +7(846)9973132
Веб-сайт http://school-86.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мацугина Анна Владимировна 11 13.07.2001 174 Центровой
2 Беков Асель Нурлановна 11 16.03.2001 166 Защитник
3 Корчагина Анастасия Витальевна 11 06.06.2001 162 Нападающий
4 Арзикян Диана Артаваздовна 9 12.09.2003 166 Нападающий
5 Госедло Дарья Романовна 8 31.07.2004 158 Разыгрывающий
6 Корчагина Кристинаа Витальевна 11 15.09.2000 160 Разыгрывающий
7 Кудуева Джамила Таргуловна 8 25.07.2004 158 Защитник
8 Хивинцева Маарина Александровна 9 10.06.2003 165 Нападающий
9 Саидова Камилла Равильевна 9 05.07.2003 160 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Щукина Наталия Авенировна 12.05.1958 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Школа № 86 г.о. Самара
Алексеев Вячеслав Геннадьевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Школа № 86 г.о. Самара
Щукина Наталия Авенировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).