ЗАЯВКА № 4628 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Пильнинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Мало-Андосовская основная школа
Краткое название МОУ Мало-Андосовская ОШ
Адрес 607483 Нижегородская обл, Пильнинский р-н, с. Малое Андосово, ул. Коммунальная, д. 10
Руководитель (директор) Тактаев Александр Владимирович
Телефон +7(831)9239370
Веб-сайт http://maloeandosovo.my1.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Варакина Ангелина Романовна 8 12.07.2004 165 Разыгрывающий
2 Вишневская Анна Алексеевна 8 22.02.2005 162 Нападающий
3 Жмакина Александра Сергеевна 7 30.11.2004 162 Нападающий
4 Одинцова Диана Владимировна 7 18.10.2005 161 Легкий форвард
5 Пыткова Марина Владимировна 7 29.04.2005 176 Защитник
6 Саранская Дарья Юрьевна 7 18.01.2006 165 Центровой
7 Сурмина Кристина Александровна 7 17.10.2005 165 Защитник
8 Хрулева Наталья Михайловна 7 11.08.2005 170 Тяжелый форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Андержанов Дамир Маликович 27.07.1959 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Мало-Андосовская ОШ
Тактаев Александр Владимирович  
Подпись Печать
Тренер МОУ Мало-Андосовская ОШ
Андержанов Дамир Маликович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).