ЗАЯВКА № 4618 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Пильнинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Мало-Андосовская основная школа
Краткое название МОУ Мало-Андосовская ОШ
Адрес 607483 Нижегородская обл, Пильнинский р-н, с. Малое Андосово, ул. Коммунальная, д. 10
Руководитель (директор) Тактаев Александр Владимирович
Телефон +7(831)9239370
Веб-сайт http://maloeandosovo.my1.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Макаров Сергей Сергеевич 9 10.09.2003 168 Нападающий
2 Архипов Иван Сергеевич 8 10.08.2004 175 Защитник
3 Дорничев Максим Витальевич 9 29.05.2003 172 Защитник
4 Иванов Сергей Николаевич 9 23.05.2003 176 Нападающий
5 Калямин Алексей Сергеевич 9 29.04.2003 172 Центровой
6 Курылев Андрей Андреевич 7 26.11.2005 165 Разыгрывающий
7 Милов Владислав Сергеевич 8 10.12.2004 160 Легкий форвард
8 Хрулёв Илья Сергеевич 9 02.08.2003 168 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Андержанов Дамир Маликович 27.07.1959 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Мало-Андосовская ОШ
Тактаев Александр Владимирович  
Подпись Печать
Тренер МОУ Мало-Андосовская ОШ
Андержанов Дамир Маликович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).