ЗАЯВКА № 14792-3312 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Приморский край
Муниципальное образование город Артем
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №10" Артемовского городского округа
Краткое название МБОУ СОШ №10 АГО
Адрес 692778, Артемовский городской округ, ул. Ленина, дом 9/2
Руководитель (директор) Кирпо Ирина Владимировна
Телефон +7 4233794415
Веб-сайт artem-10.ukoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Грачёв Иван Александрович 7 10.07.2005 165 Нападающий
2 Дмитриев Ростислав Данилович 7 31.05.2005 169 Защитник
3 Пак Даниил Юрьевич 7 15.02.2006 165 Нападающий
4 Чугаев Алексей Евгеньевич 7 30.06.2005 168 Защитник
5 Носенко Дмитрий Сергеевич 7 08.11.2009 170 Защитник
6 Марченко Виталий Романович 8 18.06.2004 179 Центровой
7 Путро Олег Павлович 9 05.10.2003 182 Центровой
8 Романов Даниил Васильевич 7 10.06.2010 169 Защитник
9 Шкадов Владислав Витальевич 9 11.02.2003 175 Защитник
10 Гарифулин Александр Кириллович 9 20.01.2003 173 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Томашевская Ирина Юрьевна 01.06.1962 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №10 АГО
Кирпо Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ №10 АГО
Томашевская Ирина Юрьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).