Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13842-3028 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Ярцевский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Ярцевская средняя школа №4 имени Героя Советского Союза О.А.Лосика
Краткое название МБОУЯСШ №4
Адрес ул.Интернациональная д.5
Руководитель (директор) Ковалева Надежда Александровна
Телефон +7(481)4372435
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Меренков Илья Александрович 10 30.08.2002 167 Нападающий
2 Седрысев Александр Владимирович 10 07.08.2002 170 Центровой
3 Сосин Владислав Русланович 10 05.09.2002 168 Защитник
4 Мелкумов Владислав Владимирович 10 07.03.2002 170 Центровой
5 Погодин Александр Сергеевич 10 25.04.2002 172 Защитник
6 Николаев Григорий Сергеевич 10 04.07.2002 175 Нападающий
7 Ковалев Павел Сергеевич 10 25.03.2002 170 Центровой
8 Голубцов Виктор Андреевич 9 26.07.2003 170 Центровой
9 Муравьев Никита Михайлович 9 01.10.2003 168 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Данченков Юрий Александрович 06.01.1979 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУЯСШ №4
Ковалева Надежда Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУЯСШ №4
Данченков Юрий Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).