ЗАЯВКА № 14163-115 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Невский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 569 Невского района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ школа №569 Невского района Санкт-Петербурга
Адрес 192076, г. Санкт-Петербург, Рыбацкий пр., д.29, к.2
Руководитель (директор) Королева Инна Витальевна
Телефон +7(812)7073330
Веб-сайт http://school569.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Комин Константин Евгеньевич 11 05.10.2001 178 Нападающий
2 Николаев Максим Сергеевич 11 21.06.2001 180 Разыгрывающий
3 Иванченко Александр Александрович 8 02.02.2004 171 Нападающий
4 Нилов Дмитрий Сергеевич 8 17.08.2003 176 Нападающий
5 Чудинов Никита Александрович 11 14.04.2001 179 Центровой
6 Костюченко Иван Евгеньевич 10 26.10.2001 178 Центровой
7 Нечуев Роман Сергеевич 11 13.07.2001 180 Защитник
8 Бессонов Кирилл Александрович 10 31.08.2002 179 Центровой
9 Мамадаев Денис Зафаржанович 10 20.06.2002 178 Центровой
10 Кузнецов Вадим Александрович 10 06.01.2002 178 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лоскутов Константин Сергеевич 16.02.1973 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ школа №569 Невского района Санкт-Петербурга
Королева Инна Витальевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ школа №569 Невского района Санкт-Петербурга
Лоскутов Константин Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).