Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14178-7439 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение гимназия № 171 Центрального района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ гимназия № 171
Адрес ул. Маяковского 9/16
Руководитель (директор) Кибальник Тамара Петровна
Телефон +7(812)4175632
Веб-сайт http://www.gym171.spb.ru/index.html Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тимаев Хизар Дениевич 11 07.06.2002 184 Центровой
2 Коровин Константин Александрович 11 04.03.2001 185 Центровой
3 Смоков Эммануэль Леопольдович 11 04.04.2002 182 Защитник
4 Вардосанидзе Давид Эдуардович 11 15.10.2001 187 Тяжелый форвард
5 Тихомиров Андрей Дмитриевич 10 29.10.2001 182 Нападающий
6 Чащин Артемий Максимович 10 30.01.2003 180 Легкий форвард
7 Ходихужаев Амир Отабекович 10 13.10.2002 162 Разыгрывающий
8 Валяев Артём Игоревич 10 06.02.2002 183 Тяжелый форвард
9 Севастьянов Никита Владиславович 10 14.01.2002 180 Легкий форвард
10 Гудков Тимофей Евгеньевич 9 23.04.2003 178 Легкий форвард
11 Зиндуль Даниил Сергеевич 8 25.08.2004 160 Разыгрывающий
12 Кузнецов Арсений Викторович 7 14.03.2005 158 Защитник
13 Шовковый Егор Александрович 10 25.07.2002 180 Легкий форвард
14 Иванов Глеб Иннокентьевич 10 25.11.2002 183 Центровой
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Косолапов Сергей Александрович 12.01.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ гимназия № 171
Кибальник Тамара Петровна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ гимназия № 171
Косолапов Сергей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).