ЗАЯВКА № 13919-4583 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Сивинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Бубинская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Бубинская СОШ"
Адрес 617246, пермский край, Сивинский район, с. Буб, ул. Бубинская, 4
Руководитель (директор) Черноусова Елена Владимировна
Телефон +7(342)7722736
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 апицан владимир Александрович 11 04.06.2005 184 Защитник
2 Мальцев Николай Сергеевич 10 16.05.2002 189 Центровой
3 Поносов Антон Викторович 11 23.01.2001 165 Нападающий
4 Поспелов Дмитрий Михайлович 11 07.04.2001 191 Центровой
5 Вшивков Василий Андреевич 9 09.09.2003 173 Защитник
6 Глухих Матвей Викторович 9 04.12.2002 168 Защитник
7 Загидулин Вячеслав Витальевич 10 28.01.2001 178 Нападающий
8 Саначев Станислав Венеаминович 10 30.01.2002 168 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Полушкин Павел Геннадьевич 26.12.1963 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Бубинская СОШ"
Черноусова Елена Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Бубинская СОШ"
Полушкин Павел Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).