Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12491-8619 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Нижнеломовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения средней общеобразовательной школы №2 г.Нижний Ломов в с. Вирга
Краткое название ФМБОУ СОШ №2 г.Нижний Ломов в с. Вирга
Адрес 442147 Пензенская область Нижнеломовский район с.Вирга ул.Школьная 6
Руководитель (директор) Карнаухова Лариса Анатольевна
Телефон +7(908)5372045
Веб-сайт www.schoolvir.far.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Колесников Андрей Михайлович 11 28.02.2001 181 Центровой
2 Щеглов Павел Юрьевич 11 22.01.2002 175 Защитник
3 Трохимец Андрей Сергеевич 11 30.07.2001 164 Нападающий
4 Резвов Аркадий Юрьевич 9 09.05.2003 172 Разыгрывающий
5 Демин Денис Викторович 9 07.06.2003 173 Тяжелый форвард
6 Ефимов Михаил Михайлович 8 22.11.2004 166 Легкий форвард
7 Дружинин Дмитрий Антонович 8 18.08.2004 157 Центровой
8 Полянсков Данила Александрович 7 17.04.2005 152 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пономарев Игорь Владимирович 25.08.1977 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ФМБОУ СОШ №2 г.Нижний Ломов в с. Вирга
Карнаухова Лариса Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер ФМБОУ СОШ №2 г.Нижний Ломов в с. Вирга
Пономарев Игорь Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).