ЗАЯВКА № 11604 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Город Кирово-Чепецк
Общеобразовательная организация
Полное название Кировское областное государственное общеобразовательное бюджетное учреждение «Школа для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья г. Кирово-Чепецка»
Краткое название КОГОБУ ШОВЗ г. Кирово-Чепецка
Адрес 613046, Российская Федерация, Кировская область, город Кирово-Чепецк, пр. Мира, д.37
Руководитель (директор) Дрягина Лидия Викторовна
Телефон +7(883)36143
Веб-сайт http://korr.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Долинский Даниил Станиславович 9 10.06.2003 172 Нападающий
2 Бурков Роман Альбертович 9 24.07.2003 170 Нападающий
3 Мирошниченко Андрей Сергеевич 9 06.09.2002 171 Нападающий
4 Махнёв Артём Александрович 9 29.06.2003 156 Защитник
5 Бушуев Валентин Павлович 9 30.10.2002 178 Защитник
6 Вдовин Владимир Вадимович 9 30.04.2002 168 Центровой
7 Дуничев Евгений Павлович 9 20.12.2002 170 Центровой
8 Овчаров Николай Андреевич 5 21.08.2003 178 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Золотарёва Нина Николаевна 29.01.1959 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель КОГОБУ ШОВЗ г. Кирово-Чепецка
Дрягина Лидия Викторовна  
Подпись Печать
Тренер КОГОБУ ШОВЗ г. Кирово-Чепецка
Золотарёва Нина Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).