ЗАЯВКА № 8233 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ярославская область
Муниципальное образование город Рыбинск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №21
Краткое название МОУ СОШ №21
Адрес Ярославская область, г. Рыбинск ул. Молодежная 32
Руководитель (директор) Хватова Ксения Алексеевна
Телефон +7(910)8244164
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бастырев Денис Сергеевич 9 24.10.2003 171 Разыгрывающий
2 Дережков Данила Сергеевич 10 21.06.2002 173 Нападающий
3 Волченков Владислав Иванович 9 18.03.2003 178 Защитник
4 Штарев Иван Николаевич 10 14.07.2002 169 Нападающий
5 Павлинов Арсений Сергеевич 9 04.01.2003 174 Нападающий
6 Зябликов Клим Михайлович 9 10.05.2003 175 Центровой
7 Лазарев Александр Дмитриевич 9 07.06.2003 180 Центровой
8 Дмитриев Семен Тарасович 9 12.08.2003 172 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кудрявцев Дмитрий Владимирович 16.12.1993 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ №21
Хватова Ксения Алексеевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ СОШ №21
Кудрявцев Дмитрий Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).