ЗАЯВКА № 586 от 13.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Вадинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал Муниципального общеобразовательного учреждения средней общеобразовательной школы с.Вадинск в с.Б-Лука
Краткое название ФМОУ СОШ с.Вадинск в с.Б-Лука
Адрес 442173 Вадинский район, с.Б-Лука, ул. Советская, дом 81
Руководитель (директор) Бураева Галина Николаевна
Телефон +7 9023491791
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дуданов Василий Иванович 9 09.03.2004 172 Защитник
2 Кузнецов Алексей Сергеевич 9 22.07.2003 178 Защитник
3 Козелков Вячеслав Вячеславович 9 09.01.2004 168 Разыгрывающий
4 Федотов Валерий Валерьевич 8 09.05.2004 174 Нападающий
5 Митрохин Дмитрий Алексеевич 8 01.09.2005 170 Разыгрывающий
6 Митрохин Никита Алексеевич 11 18.06.2001 175 Центровой
7 Титов Игорь Алексеевич 11 27.07.2001 172 Нападающий
8 Четвериков Артём Алексеевич 10 15.10.2002 174 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сорокин Николай Павлович 05.01.1940 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ФМОУ СОШ с.Вадинск в с.Б-Лука
Бураева Галина Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер ФМОУ СОШ с.Вадинск в с.Б-Лука
Сорокин Николай Павлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).