ЗАЯВКА № 17201-5223 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Рамешковский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение "Кушалинская СОШ"
Краткое название МОУ "Кушалинская СОШ"
Адрес 171422, Рамешковский р-н, с. Кушалино, ул. Пушкина, д. 30А
Руководитель (директор) Ефимова Вера Сергеевна
Телефон +7(482)4423116
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Алексеев Денис Александрович 10 18.01.2003 170 Нападающий
2 Кочнев Владислав Андреевич 11 29.06.2001 179 Нападающий
3 Васильев Александр Владимирович 11 14.04.2001 182 Центровой
4 Клинов Павел Александрович 11 05.09.2001 169 Нападающий
5 Изотов Дмитрий Александрович 10 18.12.2002 178 Центровой
6 Журавлев Илья Олегович 8 07.05.2004 175 Нападающий
7 Усов Илья Евгеньевич 10 10.03.2002 175 Нападающий
8 Воробьев Кирилл Борисович 8 31.05.2004 172 Разыгрывающий
9 Вихорь Дмитрий Павлович 8 10.09.2004 151 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Емельянов Валерий Алексеевич 01.02.1950 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Кушалинская СОШ"
Ефимова Вера Сергеевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "Кушалинская СОШ"
Емельянов Валерий Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).