Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13520-2593 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Нагорский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение основная общеобразовательная школа с. Мулино Нагорского района Кировской области
Краткое название МКОУООШ с.Мулино
Адрес 613260 Кировская область нагорский район с. Мулино ул. Леушина д.5
Руководитель (директор) Сычева Галина Михайловна
Телефон +7(833)4973174
Веб-сайт mkouooshmulino.ukoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Исупов Никита Николаевич 8 13.06.2004 170 Центровой
2 Костылев Дмитрий Алексеевич 10 03.06.2002 169 Нападающий
3 Коротких Никита Сергеевич 9 21.10.2002 166 Защитник
4 Перевозчиков Евгений Сергеевич 8 03.09.2004 145 Защитник
5 Сычев Иван Александрович 5 09.08.2005 144 Защитник
6 Синцов Матвей Юрьевич 8 17.07.2004 159 Нападающий
7 Хохрин Евгений Евгеньевич 9 24.02.2004 176 Центровой
8 Толмачев Дмитрий Васильевич 10 13.01.2002 180 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Усатова Светлана Вячеславовна 27.11.1971 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУООШ с.Мулино
Сычева Галина Михайловна  
Подпись Печать
Помощник тренера МКОУООШ с.Мулино
Усатова Светлана Вячеславовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).