ЗАЯВКА № 1452 от 19.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Амурская область
Муниципальное образование г. Райчихинск
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОСНОВНАЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 3 ГОРОДСКОГО ОКРУГА ГОРОДА РАЙЧИХИНСКА АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Краткое название МОАУ ООШ № 3
Адрес 676785, г.Райчихинск, п.Широкий, ул.Шахтёрская, д.4
Руководитель (директор) Храмцова Татьяна Владимировна
Телефон +7(416)4729395
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Белолипецкий Алексей Николаевич 7 25.11.2005 158 Нападающий
2 Каземиров Ярослав Павлович 7 23.12.2004 163 Защитник
3 Доброумов Максим Денисович 7 15.02.2005 164 Нападающий
4 Воронцов Артём Николаевич 7 11.09.2005 166 Защитник
5 Кузьмин Никита Андреевич 8 11.06.2004 178 Центровой
6 Панфилов Николай Владимирович 8 26.08.2005 166 Защитник
7 Полозов Максим Александрович 8 09.07.2004 170 Защитник
8 Пузыревский Сергей Валерьевич 8 22.10.2003 158 Разыгрывающий
9 Хмыров Валерий Константинович 8 28.09.2004 170 Нападающий
10 Мадатов Рамиз Ариф оглы 9 22.04.2002 179 Центровой
11 Манахов Илья Викторович 9 18.04.2003 167 Защитник
12 Будяков Роман Юрьевич 9 21.01.2003 168 Нападающий
13 Костин Никита Аурелович 9 16.04.2003 170 Нападающий
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Коробейникова Наталья Николаевна 27.11.1971 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОАУ ООШ № 3
Храмцова Татьяна Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МОАУ ООШ № 3
Коробейникова Наталья Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).