ЗАЯВКА № 5438 от 30.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Еврейская АО
Муниципальное образование Смидовичский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 5 с. Камышовка"
Краткое название МБОУ СОШ № 5 с.Камышовка
Адрес ЕАО, Смидовичский район с. Камышовка ул. Советская 7
Руководитель (директор) Вялкова Надежда Петровна
Телефон +7(426)3226289
Веб-сайт http:mbousmidsosh5.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мотырев Даниил Павлович 11 18.08.2001 193 Центровой
2 Дубовиков Александр Максимович 9 19.08.2003 173 Нападающий
3 Галицкий Кирилл Сергеевич 9 06.04.2004 170 Нападающий
4 Мухтаров Джавад Вугар Оглы 11 22.01.2002 173 Разыгрывающий
5 Мухтаров Мурат Вугарович 10 15.11.2002 172 Центровой
6 Островский Никита Алексеевич 10 25.02.2003 169 Защитник
7 Кистанов Арсений Вячеславович 9 16.03.2004 173 Защитник
8 Тытюк Никита Владимирович 7 18.01.2005 160 Легкий форвард
9 Мухтаров Джавид Вугар Оглы 9 16.09.2003 159 Разыгрывающий
10 Ван Вадим Найцюаневич 9 03.12.2003 171 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Михеева Ольга Владимировна 14.10.1988 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ № 5 с.Камышовка
Вялкова Надежда Петровна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ № 5 с.Камышовка
Михеева Ольга Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).