ЗАЯВКА № 12595-8630 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ДФО
Регион Магаданская область
Муниципальное образование Северо-Эвенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Школа-интернат им. Д.Б. Закирова п.Эвенск"
Краткое название МБОШИ п.Эвенск
Адрес Магаданская обл., Северо-Эвенский р-он, п. Эвенск, ул.Пушкина, 14
Руководитель (директор) Коваленко Елена Владимировна
Телефон +7(413)4822492
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Икавав Нина Викторовна 8 19.06.2004 145 Легкий форвард
2 Авевхай Вероника Ивановна 10 22.05.2002 164 Защитник
3 Дикая Мария Юрьевна 9 07.10.2003 150 Нападающий
4 Брысина Дарья Андреевна 8 17.02.2004 180 Защитник
5 ХайХайЭвмуто Елизавета Руслановна 10 11.05.2002 165 Легкий форвард
6 Телпелхут Надежда Евгеньевна 8 23.02.2002 155 Разыгрывающий
7 Авевхай Снежана Владимировна 9 21.08.2002 160 Центровой
8 Нутаймина Ангелина Олеговна 9 03.03.2003 170 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кушнарева Альбина Ивановна 02.06.1975 Главный тренер [email protected]
2 Кирсанов Дмитрий Иванович 30.07.1970 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОШИ п.Эвенск
Коваленко Елена Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОШИ п.Эвенск
Кушнарева Альбина Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).