Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12851-5088 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Селтинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Халдинская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МКОУ "халдинская СОШ"
Адрес ул. Советская, д6
Руководитель (директор) Востриков Николай Юрьевич
Телефон +7(341)5937531
Веб-сайт http://ciur.ru/slt_sha Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Баев Дмитрий Михайлович 5 27.01.2006 150 Нападающий
2 Востриков Дмитрий Николаевич 5 01.06.2006 152 Защитник
3 Шиляев Василий Александрович 5 01.10.2005 162 Центровой
4 Мохов Андрей Игоревич 5 30.07.2006 153 Нападающий
5 Бельтюков Сергей Петрович 5 14.03.2005 168 Нападающий
6 Прасалов Валерий Иванович 5 12.04.2005 157 Нападающий
7 Бушков Матвей Эдуардович 5 14.08.2004 168 Нападающий
8 Игнатьев Кирилл Витальевич 5 17.01.2003 168 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Востриков Николай Юрьевич 27.02.1970 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "халдинская СОШ"
Востриков Николай Юрьевич  
Подпись Печать
Помощник тренера МКОУ "халдинская СОШ"
Востриков Николай Юрьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).