ЗАЯВКА № 12532-3028 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Ярцевский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Ярцевская основная школа №5
Краткое название МБОУ ЯОШ №5
Адрес Смоленская область, город Ярцево, улица Энгельса, дом 1
Руководитель (директор) Богданова Татьяна Николаевна
Телефон +7(143)37091
Веб-сайт shkolas-yartsevo.edustite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Волков Николай Владимирович 9 08.01.2004 168 Центровой
2 Грищенков Даниил Витальевич 9 03.10.2002 173 Защитник
3 Гурченков Вадим Сергеевич 9 17.08.2003 175 Центровой
4 Дементенко Алексей Викторович 9 20.04.2003 174 Нападающий
5 Зиннатов Даниил Наилович 9 23.11.2002 177 Нападающий
6 Иванов Владислав Дмитриевич 9 01.07.2003 182 Защитник
7 Казекин Александр Александрович 9 05.03.2003 170 Нападающий
8 Михайловский Дмитрий Иванович 9 16.10.2002 177 Центровой
9 Федотов Сергей Игоревич 9 18.05.2003 176 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Рогова Людмила Игоревна 19.08.1982 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ЯОШ №5
Богданова Татьяна Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ЯОШ №5
Рогова Людмила Игоревна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).