Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16653-513 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Республика Карелия
Муниципальное образование г. Петрозаводск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципалное образовательное учреждение "Средняя школа №5"
Краткое название МОУ "средняя школа №5"
Адрес 185027 улица Генерала Фролова дом12
Руководитель (директор) директор Фомина Марина Викторовна
Телефон +7 8142531989
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Никулкин Роман Вячеславович 10 01.01.2002 172 Нападающий
2 Лукин Макар Андреевич 10 03.11.2001 189 Центровой
3 Косач Виктор Алексеевич 10 11.08.2002 180 Защитник
4 Черкас Ростислав Игоревич 10 19.06.2002 182 Нападающий
5 Хаухия Александр Владимирович 10 30.01.2002 174 Разыгрывающий
6 Калинин Никита Александрович 10 02.05.2002 180 Защитник
7 Котов Максим Александрович 8 04.04.2004 180 Нападающий
8 Анчуков Глеб Игоревич 11 10.10.2001 179 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Макаревич Александр Николаевич 25.12.1989 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "средняя школа №5"
директор Фомина Марина Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "средняя школа №5"
Макаревич Александр Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).