ЗАЯВКА № 15254-681 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Большесосновский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учереждение Нижнелыпская Основная Общеобразовательная Школа
Краткое название МБОУ Нижнелыпская ООШ
Адрес 617095,Большесосновский район, с.Нижний Лып,Школьная,10
Руководитель (директор) Алтынцев Сергей Сергеевич
Телефон +7(342)5728771
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 ВОЛЬХИН ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ 8 09.09.2003 174 Защитник
2 ЛЕКОНЦЕВ НИКИТА ВЛАДИСЛАВОВИЧ 8 02.12.2003 155 Нападающий
3 ПОМАЗОВ НИКИТА ВАЛЕРЬЕВИЧ 8 21.04.2004 160 Разыгрывающий
4 ПОВАРНИЦИН НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ 7 13.04.2005 160 Нападающий
5 ВАРОВ ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ 7 27.07.2005 159 Разыгрывающий
6 РЯБКОВ ДМИТРИЙ МИХАЙЛОВИЧ 6 22.07.2005 159 Нападающий
7 КАРАКУЛОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ 8 19.09.2003 162 Защитник
8 ВАСЕВ ПАВЕЛ МИХАЙЛОВИЧ 9 28.05.2002 176 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гаврусь Евгений Александрович 03.07.1980 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Нижнелыпская ООШ
Алтынцев Сергей Сергеевич  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Нижнелыпская ООШ
Гаврусь Евгений Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).