Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17930-2302 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Плесецкий район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Самковская Средняя Школа"
Краткое название МБОУ "Самковская Школа"
Адрес 164292 Школьная Д.9
Руководитель (директор) Пономарев Павел Александрович
Телефон +7(881)8324962
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Косопалов Александр Васильевич 9 13.04.2003 180 Центровой
2 Верещагин Виктор Васильевич 11 10.07.2001 170 Разыгрывающий
3 Макаров Денис Михайлович 9 09.01.2002 175 Нападающий
4 Болотов Василий Евгеньевич 9 25.01.2002 172 Легкий форвард
5 Самойлов Василий Васильевич 9 03.02.2003 168 Защитник
6 Ломтев Дмитирий Иванович 8 12.06.2004 172 Нападающий
7 Самойлов Алексей Иванович 9 19.05.2003 170 Защитник
8 Зыков Ефим Григорьевич 8 14.02.2004 170 Защитник
9 Степаненко Никита Сергеевич 8 20.06.2004 168 Разыгрывающий
10 Четырин Денис Петрович 8 21.01.2004 168 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Белокопытов Алексей Владимирович 19.12.1972 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Самковская Школа"
Пономарев Павел Александрович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Самковская Школа"
Белокопытов Алексей Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).