ЗАЯВКА № 16069-3164 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Жигулевск
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области «Школа – интернат № 2 для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья городского округа Жигулевск»
Краткое название СП ГБОУшкола-интернат №2
Адрес 445351, Самарская обл., г. Жигулевск, микрорайон Г-1, дом 21
Руководитель (директор) Козырь Татьяна Васильевна
Телефон +7(486)230129
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Калинина Виктория Вадимовна 8 11.03.2004 168 Центровой
2 Бирбаева Татьяна Сергеевна 8 04.05.2004 170 Нападающий
3 Лапаева Анастасия Владимировна 7 05.12.2005 166 Разыгрывающий
4 Вехова Ксения Сергеевна 7 07.08.2005 172 Защитник
5 Дубовик Айтан Алеговна 7 25.06.2005 170 Нападающий
6 Касьянова Олеся Алексеевна 7 04.08.2005 166 Центровой
7 Старых Анна Евгеньевна 7 02.11.2004 174 Защитник
8 Бондаренко Наталия Александровна 8 18.08.2004 172 Нападающий
9 Евстифеева Наталья Евгеньевна 8 29.10.2004 174 Защитник
10 Новикова Наталья Сергеевна 8 06.04.2004 166 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ремизова Лариса Викторовна 25.01.1972 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель СП ГБОУшкола-интернат №2
Козырь Татьяна Васильевна  
Подпись Печать
Главный тренер СП ГБОУшкола-интернат №2
Ремизова Лариса Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).