ЗАЯВКА № 1194 от 18.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Зональный район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ Буланихинская СОШ им.М.М.Мокшина Зонального района Алтайского края
Краткое название МКОУ Буланихинская СОШ им.М.М.Мокшина
Адрес 659405, Зональный район, ул.Школьная 1а/1
Руководитель (директор) Ридель Татьяна Александровна
Телефон +7(385)3025393
Веб-сайт http://bulanschool.org.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Поворов Дмитрий Петрович 10 08.07.2002 180 Разыгрывающий
2 Штраух Илья Валерьевич 10 16.04.2002 174 Защитник
3 Даниленко Артем Иванович 10 15.05.2001 193 Нападающий
4 Алексеев Артем Александрович 10 26.06.2001 175 Защитник
5 Иорх Захар Андреевич 9 19.09.2003 183 Центровой
6 Ковришкин Денис Юрьевич 9 04.04.2003 181 Нападающий
7 Сафронов Валерий Александрович 9 02.09.2003 184 Центровой
8 Завитов Максим Александрович 9 11.03.2003 173 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Филонов Константин Сергеевич 05.05.1990 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Буланихинская СОШ им.М.М.Мокшина
Ридель Татьяна Александровна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ Буланихинская СОШ им.М.М.Мокшина
Филонов Константин Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).