ЗАЯВКА № 8204 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Белохолуницкий район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа п. Дубровка Белохолуницкого района Кировской области
Краткое название МКОУ СОШ п. Дубровка
Адрес ул. Свободы, д.2а
Руководитель (директор) Сюткина Галина Сергеевна
Телефон +7(833)6469140
Веб-сайт dubrovka.do.am Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пантелеев Даниил Александрович 11 01.04.2001 181 Нападающий
2 Вальковский Виталий Константинович 11 15.05.2001 182 Защитник
3 Луппов Михаил Дмитриевич 11 15.12.2001 180 Центровой
4 Мисевич Артем Сергеевич 10 11.07.2002 163 Разыгрывающий
5 Сучков Александр Владимирович 9 19.06.2003 167 Нападающий
6 Тимшин Никита Владимирович 10 05.06.2002 162 Центровой
7 Катаргин Илья Андреевич 8 11.12.2003 162 Нападающий
8 Сычев Степан Владимирович 9 08.01.2004 156 Разыгрывающий
9 Шуплецов Максим Николаевич 8 12.09.2004 154 Центровой
10 Вальковский Андрей Дмитриевич 7 12.07.2005 159 Защитник
11 Карпов Ярослав Алексеевич 11 17.05.2001 180 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ушакова Татьяна Васильевна 01.12.1954 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ СОШ п. Дубровка
Сюткина Галина Сергеевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ СОШ п. Дубровка
Ушакова Татьяна Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).